این تجزیه و تحلیل بخشی از ابتکار عمل سیاست های بهداشتی USC-Brookings Schaeffer است که یک همکاری بین مطالعات اقتصادی در بروکینگز و دانشگاه کالیفرنیای جنوبی Schaeffer برای سیاست و اقتصاد بهداشت است. این ابتکار هدف آگاهی از بحث ملی مراقبت های بهداشتی با تجزیه و تحلیل دقیق و مبتنی بر شواهد است که منجر به توصیه های عملی با استفاده از نقاط قوت مشترک USC و بروکینگ ها می شود. ما با قدردانی از حمایت مالی صندوق مشترک المنافع قدردانی می کنیم.
معرفی
ریچارد جی. فرانک
مدیر - مطالعات اقتصادی ، US C-BROKINGS ابتکار عمل برای سیاست های بهداشت
همکار ارشد - مطالعات اقتصادی
کنسرو
تحلیلگر تحقیق - US C-Brookings Schaeffer برای سیاست های بهداشتی
در مورد سود در برنامه Medicare Advantage (MA) اختلاف نظر و عدم اطمینان زیادی وجود دارد. با افزایش سهم ذینفعان ، علاقه به این موضوعات در حال رشد است. کمیسیون مشاوره پرداخت Medicare یا MedPac اخیراً گزارش داده است که ثبت نام MA از ژوئیه 2020 تا ژوئیه 2021 10 ٪ رشد داشته است. این بدان معنی است که 46 ٪ از کل ذینفعان مدیکر در سال 2021 را به خود اختصاص داده است ، با پرداخت برنامه های MA در کل 350 میلیارد دلار. مبادله قابل مشاهده در مورد حقایق و تفسیرهای برخی از داده های برویک و گیلفیلان ، هالوورسون ، کرین و گینزبرگ و لیبرمن تأکید کرده اند که چگونه داده های موجود ناقص هستند و چگونه این امکان را برای نتیجه گیری در مورد عملکرد بازار محدود می کند. این بحث در مورد اینکه آیا برنامه های کارشناسی ارشد "بیش از حد پرداخت شده" هستند و میزان این که ترتیبات نظارتی فعلی احتمالاً باعث محدودیت پرداخت های احتمالی می شود ، متمرکز شده است. نگرانی این است که MEDPAC گزارش می دهد که برنامه های کارشناسی ارشد همچنان 104 ٪ از هزینه های سنتی Medicare را برای هزینه های خدمات (FFS) پرداخت می کنند و معیارهای پرداخت در 108 ٪ هزینه های سنتی Medicare FFS باقی مانده است. از سال 2010 و تصویب قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) ، سیاست Medicare Part C یا MA با هدف بهبود تراز هزینه های برنامه و پرداخت ها ، بخشی از آن با نیاز به برنامه های بهداشتی در MA به یک نسبت ضرر پزشکی (سهم حق بیمهصرف مراقبت از پزشکی) 0. 85. [1]ACA همچنین برخی از پرداخت ها را به برنامه های MA کاهش داد. با هم این تغییرات سیاست به دنبال کاهش بیش از حد پرداختی بود که قبلاً مستند شده بود. در آن زمان ، دفتر بودجه کنگره (CBO) و Medicare Actuary خروج در مقیاس بزرگ از بازارهای MA را پیش بینی کردند. تجربه واقعی با ورود قوی بازار کاملاً متفاوت بوده است ، و گزارش های مربوط به درآمد کمیسیون بورس (SEC) نشان می دهد که کارشناسی ارشد منبع رشد درآمد برای چندین بیمه گذار بزرگ (به عنوان مثال ، UnitedHealthCare ، Humana) بوده است. پیش بینی می شود MA اکنون 50 ٪ از ذینفعان مدیکر را تا سال 2025 یا زودتر ثبت نام کند.
ساختار پرداخت MA اجازه می دهد تا راه های مختلفی برای برنامه ها برای کسب سود وجود داشته باشد. طرح‌های MA بر اساس پیشنهادهای حق بیمه سالانه بر اساس معیار بازاری که به‌طور اداری توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) تحت اختیارات قانونی تعیین می‌شود، پرداخت می‌شود و تا حدی به رتبه‌بندی کیفیت به‌دست‌آمده از یک طرح بستگی دارد. این پیشنهاد در خدمت ایجاد درآمدهای طرح است. تفاوت بین این درآمدها و هزینه های متحمل شده، سود طرح است. بخشی از تفاوت بین پیشنهادات طرح و معیار بازار به صورت «تخفیف» (یا نوعی پس‌انداز مشترک) به طرح بازگردانده می‌شود. این تخفیف باید برای ارائه مزایای اضافی به ذینفعان استفاده شود که می تواند منجر به کاهش اشتراک هزینه، حق بیمه کمتر یا مزایای تکمیلی مانند بینایی، شنوایی، و خدمات دندانپزشکی شود. حق بیمه پیش بینی شده برای سود تکمیلی مربوط به تخفیف بر اساس یک برآورد اکچوئری است و بنابراین تفاوت بین حق بیمه پیش بینی شده و هزینه های واقعی سود است. الزامات نسبت ضرر پزشکی (MLR) برای طرح‌های MA ایجاب می‌کند که تفاوت بین درآمدها و هزینه‌های پزشکی نباید از 15 درصد کل درآمدها تجاوز کند. علاوه بر این، مزایای اضافی اختیاری (متمایز از مزایای تکمیلی اجباری مرتبط با تخفیف) می تواند توسط طرح های MA با هزینه ای برای ذینفعان ارائه شود. تقریباً 38٪ از طرح ها چنین مزایایی را ارائه می دهند. حاشیه طرح برای این مزایای اضافی اختیاری باید کمتر از 15 درصد حق بیمه باشد. حاشیه طرح به اضافه هزینه های اداری سود باید کمتر از 30 درصد حق بیمه باشد.
MedPAC گزارش می دهد که حاشیه های طرح MA در سال 2019 تقریباً 5٪ بود، و این میزان به طور قابل توجهی بر اساس نوع طرح (به عنوان مثال، برنامه های نیازهای ویژه) و مالکیت طرح متفاوت بود. MedPAC و دیگران خاطرنشان کرده‌اند که قیمت‌ها به طور فزاینده‌ای کم هستند و 87 درصد از پیشنهادات کمتر از هزینه‌های سنتی Medicare FFS ارائه می‌شوند. با این حال، پرداخت های طرح در حدود 104 درصد از هزینه های سنتی مدیکر باقی می ماند. تفسیر این گزارش ها چالش برانگیز است. حاشیه سود عملیاتی خالص 5% بسیار کمتر از میانگین در بین صنایع است. در در نظر گرفتن این ارقام، مهم است که به رسمیت شناخته شود که کل درآمد به ازای هر ثبت نام کننده نشان دهنده پایه ای بسیار بالاتر از آنچه در بیمه تجاری است، و این درآمدها عمدتاً از دلارهای مالیات دهندگان تشکیل شده است. حاشیه سود می تواند یک شاخص گمراه کننده سودآوری باشد، به ویژه در صنایع با حجم بالا. برای مثال، UnitedHealth Group نزدیک به 7. 3 میلیون نفر را ثبت نام کرده است. به‌علاوه، ارزیابی سایر نسبت‌های عملکرد مالی استاندارد می‌تواند دشوار باشد، زیرا بیشتر بیمه‌گران بزرگی که در برنامه MA شرکت می‌کنند، به بازارهای بیمه متعددی می‌فروشند و صاحب انواع کسب‌وکارهای مرتبط و غیرمرتبط هستند. بنابراین، تخصیص دارایی‌ها به خطوط کسب‌وکار برای محاسبه سایر نشانگرهای عملکرد مالی مانند بازده دارایی‌ها (ROA)، در بسیاری از موارد، نیازمند مفروضات یا داده‌هایی تا حدی دلخواه است که در دسترس عموم نیست.
در این مقاله ، ما منابع درآمد و سود توسط برنامه های کارشناسی ارشد را بررسی می کنیم. ما بر روی منابع بالقوه سود ، چالش های اندازه گیری در ردیابی سودآوری و نقشی که مقررات MLR در محدود کردن پتانسیل پرداخت هزینه های بیش از حد دارد ، تمرکز می کنیم. در حالی که ما می دانیم که درآمد سرمایه گذاری می تواند منبع قابل توجهی از درآمد باشد ، ما در این تجزیه و تحلیل روی آن منبع تمرکز نمی کنیم. ما روی شرکت های مادر تمرکز می کنیم و نه برنامه های فردی. ما نکات خود را با درخواست ترکیبی از اطلاعات گسترده برنامه در مورد سود و حاشیه های ناخالص و مطالعات موردی که در آن اطلاعات کامل تر در دسترس است ، نشان می دهیم. به طور خاص ، ما برخی از نکات خود را با استفاده از نمونه هایی از Sec 10-K و IRS شکل 990 پرونده از Humana و Kaiser ، دو شرکت بزرگ برنامه MA Plan نشان می دهیم. ما معیارهای عملکرد مالی گزارش شده آنها را با محاسبات خودمان از عملکرد برنامه MA با استفاده از داده های همکاران مارک فراه تکمیل می کنیم. ما تفاوت بین تخمین های حاشیه ای از سودآوری و ROA را برجسته می کنیم. ما همچنین توانایی محدود در محاسبه ROA را توضیح می دهیم.
در حالی که ما اهمیت برنامه نویسی را به عنوان منبع "پرداخت بیش از حد" در MA تشخیص می دهیم ، تمرکز ما تا حد زیادی روی ابعاد دیگر سودهای بالقوه خواهد بود که توجه کمتری را به خود جلب کرده اند. این امر به این دلیل است که پتانسیل برخی از پرداختهای بیش از حد به دلیل رمزگذاری توسط Medpac و Jacobs و Kronick به خوبی مشخص شده است. با این حال ، به دست آوردن یک تخمین دقیق از پرداختهای بیش از حد که برنامه نویسی مشروع را از "رمزگذاری" متمایز می کند چالش برانگیز است. تا به امروز ، با مقایسه تشخیص های گزارش شده در ادعاهای سنتی مدیکر با برنامه های گزارش شده توسط برنامه های کارشناسی ارشد ، استنتاج در مورد "کدگذاری" انجام شده است. جدا کردن مشروع از کدهای نامشروع از طریق این روش دشوار است. برخی از شواهد گزارش شده در اقدامات حقوقی و تحقیقات در مورد فرآیندهای بررسی نمودار بهتر برای کشف چنین اختلافاتی قرار گرفته اند اما به صورت سیستماتیک در سراسر برنامه اعمال نشده اند.
اصلاحات ACA به مزیت Medicare و تلاش برای کاهش بیش از حد پرداخت
ACA حاوی چندین ماده بود که بر پرداختهای برنامه های کارشناسی ارشد تأثیر می گذارد. ACA در ابتدا سطح معیار را که MA در سطح 2010 پیشنهاد می کند ، یخ زد. سپس ، در سال 2012 ، دولت شروع به كاهش معیار به كارشناسی ارشد كرد تا آنها را با هزینه ارائه خدمات Medicare Part A و B در Medicare سنتی تراز كند. همچنین تلاش شد تا با تعدیل پرداخت با توجه به کوارتیل توزیع هزینه ، منطقه ای که در آن منطقه قرار می گیرد ، تغییر جغرافیایی در هزینه ها را در نظر بگیرد. ACA همچنین برای بهبود تراز "هزینه ها" و پرداخت های برنامه ، یک MLR 0. 85 را تحمیل کرد. اگر MLR یک طرح به طور مکرر پایین تر از 0. 85 باشد ، یک طرح می تواند در معرض مجازات باشد. مبادله بین برویک و گیلفیلان و هالوورسون تا حدودی در پتانسیل پرداخت بیش از حد بر اساس اثربخشی نیازهای MLR متفاوت بود. هالوورسون استدلال كرد كه MLR الزام آور است ، در حالی كه بروك و گیلفیلان ، و گینزبرگ و لیبرمن نسبت به قدرت MLR برای محدود كردن پرداخت های بیش از حد ابراز تردید كردند.
نگرانی‌های مختلفی در مورد میزان محدود کردن سود توسط قوانین MLR مطرح شده است - این نگرانی‌ها یا به پنهان کردن سود به عنوان هزینه یا به هزینه‌های ناشی از خریدهای طرحی از کسب‌وکارهای مرتبط که سود برای شرکت مادر ایجاد می‌کنند و مشمول مقررات MLR نیستند، مرتبط هستند.. همانطور که قبلا ذکر شد، نگرانی در مورد سود پنهان شده به عنوان هزینه اغلب با توجه به کدگذاری "تعدیل ریسک" ایجاد شده است. اخیراً، بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی نگرانی‌های خاصی را در مورد شیوه‌های کدگذاری مطرح کرده و مبالغ قابل توجهی را در این زمینه مطرح کرده است. به دلیل مشکلات ذکر شده قبلی در استنباط در مورد کدگذاری نامناسب، بحث اضافی در مورد این موضوع ارائه نمی کنیم.
MA می تواند مزایای تکمیلی را ارائه دهد که تحت پوشش سنتی Medicare نیستند. به عنوان مثال می توان به خدمات مراقبت از بینایی، مراقبت از دندان، معاینات و سمعک شنوایی، و برنامه های سلامتی اشاره کرد. هزینه های ارائه این مزایا اضافی معمولاً برای استفاده از دلارهای "تخفیف" پرداخت می شود که از تفاوت بین قیمت پیشنهادی حق بیمه و هزینه معیار در بازار ایجاد شده توسط Medicare ناشی می شود. این مزایا و حاشیه سود به عنوان بخشی از محاسبات انجام شده به عنوان بخشی از ارزیابی MLR گنجانده شده است. حاشیه های حاصل از مزایای تکمیلی پرداخت شده از طریق تخفیف نیز به سود و محاسبه کلی MLR کمک می کند. جزئیات استفاده و هزینه های مرتبط با این مزایای تکمیلی به خوبی درک نشده است زیرا داده های مربوط به آن پارامترها به صورت عمومی منتشر نمی شود. تخفیف حدود 15 درصد از پرداخت های MA را تشکیل می دهد.
شرکت‌هایی که بیشترین ثبت‌نام کارشناسی ارشد را دارند، حامل‌های بزرگ بیمه سلامت هستند: United، Humana و Kaiser. در سال 2021، حدود 67٪ از ثبت نام در MA توسط 5 بیمه بزرگ به حساب می آمد: United، Humana، CVS/Aetna، Kaiser و Anthem. این شرکت‌ها معمولاً دارای چند کسب‌وکار مرتبط هستند که حداقل برخی از خدمات را به برنامه‌های کارشناسی ارشد خود ارائه می‌دهند. به عنوان مثال، Humana مالک بخشی از "Kindred at Home"، یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی خانه و آسایشگاه است. به همین ترتیب، قیصر مالک بیمارستان‌های بنیاد کایزر و گروه‌های پزشکی دائمی است که همگی با برنامه‌های کایزر MA قرارداد دارند. CVS/Aetna، یونایتد، و Cigna همگی PBMهایی دارند که با برنامه های MA خود قرارداد دارند. سایر مشاغل شامل مطب پزشک، داروخانه، آمبولانس و ارائه دهندگان خدمات دندانپزشکی، بینایی و شنوایی است.
موضوع کلی در مورد مشاغل مرتبط این است که سود کسب شده توسط مشاغل مرتبط مشمول هیچ الزامات MLR نیست. این بدان معنی است که این احتمال وجود دارد که آنچه به عنوان هزینه های طرح MA به نظر می رسد تا حدی سود برای شرکت مادر باشد که از طریق تجارت مرتبط جریان می یابد. در بخش بعدی، آنچه را که درباره سود ناخالص و حاشیه‌های شرکت‌های مادر حامی طرح‌های MA، مطالعه موردی رابطه بین حاشیه و ROA، و موردی که نقش بالقوه کسب‌وکارهای مرتبط یا زمانی که خدمات انجام می‌شوند برجسته می‌کند، خلاصه می‌کنیم.(همانطور که خدمات بهداشت رفتاری اغلب هستند).
هزینه ها و سود در MA
سودآوری، همانطور که تحت یک تعریف خاص از حاشیه ناخالص اندازه گیری می شود، به طور منظم توسط MedPAC گزارش می شود. مارجین توانایی شرکت ها را برای کسب سود با در نظر گرفتن تولید، هزینه های ثابت و استهلاک اندازه گیری می کند. با این حال، بازده سرمایه سرمایه‌گذاری شده را منعکس نمی‌کند، که شاخصی است که نشان می‌دهد آیا سرمایه‌گذاری در شرکت نشان‌دهنده استفاده مناسب از سرمایه نسبت به سایر فرصت‌های بازار است یا خیر. در زیر، سود ناخالص و حاشیه‌های ناخالص برای طرح‌های MA را در سطح شرکت مادری که حامی طرح‌ها است، گزارش می‌کنیم. ما حاشیه های MA گزارش شده را با گزارش حاشیه های استاندارد و پورز 500 (S&P 500) در متن قرار می دهیم. بازده دارایی (ROA) یکی از معیارهای بازده سرمایه است. این معیار سودی را که یک شرکت به ازای هر دلار از دارایی های نگهداری شده ایجاد می کند، تخمین می زند. برای شرکت‌های چند محصولی که در سراسر خطوط تجاری مانند 5 شرکت بزرگ بیمه MA می‌فروشند، این امر مستلزم ایجاد فرضیات تخصیص دارایی است که تا حدودی دلبخواه هستند و به داده‌های داخلی دقیق از شرکت‌ها نیاز دارند. این محدودیت‌ها به این معنی است که در بیشتر موارد، ما نمی‌توانیم آمار ROA را برای طرح‌های MA در سطح شرکت مادر گزارش کنیم. با این حال، از آنجایی که Humana یک «بازی ناب در Medicare Advantage» در نظر گرفته می‌شود، ما حاشیه‌ها و ROA را برای آن شرکت به عنوان مثال مقایسه می‌کنیم.
ما از داده های منابع مختلف برای اطلاع رسانی به تحلیل خود از عملکرد طرح MA استفاده می کنیم. شرکت های سهامی عام موظفند هر سال یک گزارش 10-K را به کمیسیون بورس و اوراق بهادار ارسال کنند که شامل صورت های مالی دقیق و همچنین سایر نظرات و داده های مربوطه در مورد عملکرد رشته های مختلف تجاری است. فرم 990 IRS گزارشی معادل برای سازمان های معاف از مالیات است. با استفاده از این اسناد به ترتیب برای Humana و Kaiser، می توانیم اطلاعات عملکرد مالی سطح بالا و برخی اطلاعات خاص در مورد عملکرد برنامه های MA را به دست آوریم.
برای تکمیل این داده‌ها و به‌دست آوردن درک دقیق‌تری از جریان‌های سود برای طرح‌های متعلق به این شرکت‌ها، از داده‌های پورتال پوشش سلامت Mark Farrah Associates (MFA) استفاده می‌کنیم. اکثر صادرکنندگان طرح MA ملزم به ارائه یک سری صورت‌های مالی به انجمن ملی کمیسیون‌های بیمه (NAIC) هستند.[2]این شامل یک نمایشگاه تکمیلی است که صادرکننده را ملزم می‌کند تا اطلاعاتی را در مورد عملکرد هر یک از بخش‌های تجاری خود ارائه دهد، که بین محصولات بیمه تجاری، MA، Medicaid و سایر محصولات جدا می‌شود.[3]این داده ها شامل اطلاعات دقیق درآمد و هزینه در سطح برنامه و والدین است.
سپس از نسخه پاک‌شده با MFA از نمایشگاه تکمیلی برای محاسبه سود و حاشیه‌های طرح برای سال‌های 2018 و 2019 استفاده می‌کنیم. سپس، داده‌های سطح طرح را با CMS Medicare Advantage/Part D Contract و داده‌های ثبت‌نام تکمیل می‌کنیم تا شرکت مادر هر کدام را شناسایی کنیم. برنامه ریزی در مجموعه دادهمحاسبات نهایی ما از سود و حاشیه تا سطح مادر/سال جمع‌آوری می‌شود.
مروری بر حاشیه و سود ناخالص
سود ناخالص و حاشیه های کسب و کار کارشناسی ارشد شرکت های مادر برنامه در جدول 1 گزارش شده است. ما میانگین سود ناخالص وزن شده بر اساس ثبت نام را برای سه مجموعه از شرکت های مادر گزارش می دهیم: همه شرکت ها، شرکت های مادر با 10 ثبت نام بزرگ، و آنچه به آن اشاره می کنیم. به عنوان "پنج بزرگ" (یونایتد، هومانا، CVS/Aetna، Kaiser، و Anthem).
با قرار دادن حاشیه‌های گزارش‌شده در جدول 1، میانگین حاشیه‌ها را در بازار گسترده‌تر و سپس میانگین‌های صنعت خاص را برای سال 2019 در نظر می‌گیریم. میانگین حاشیه عملیاتی برای همه صنایع و شرکت‌ها در سال 2019 حدود 11 درصد بود. این حاشیه‌ها به‌طور قابل‌توجهی در صنایع متفاوت بود. به عنوان مثال، عمده فروشان مواد غذایی 2. 7 درصد، تولید نفت و گاز 19. 9 درصد، خدمات اطلاعاتی 28. 3 درصد و خدمات رایانه ای 7. 6 درصد حاشیه سود داشتند. به این ترتیب سودآوری MA در بین صنایع ایالات متحده برجسته نیست. با این حال، همانطور که قبلاً اشاره کردیم، حاشیه ها تنها تصویری جزئی از سودآوری ارائه می دهند. با این حال، از آنجایی که نمی‌توانیم برآوردهای کافی از دیدگاه متفاوتی در قالب ROA برای شرکت‌های مادر MA به طور کلی انجام دهیم، نشان می‌دهیم که چگونه حاشیه‌ها و ROA ممکن است حاوی اطلاعات متفاوتی باشند که ممکن است چشم‌انداز کامل‌تری را ارائه دهد.
Humana به عنوان نمونه موردی
در سال 2019، Humana با 18٪ یا حدود 4 میلیون نفر، پس از UnitedHealthcare، دومین سهم بزرگ از ثبت نام کنندگان کارشناسی ارشد را داشت. MA حدود 82 درصد از درآمد Humana را تشکیل می دهد. به همین دلیل است که در MA به عنوان یک "بازی ناب" در نظر گرفته می شود. بر اساس داده‌های استخراج‌شده از پرونده‌های فرم 10-K SEC 2019 و داده‌های مبتنی بر پرونده‌های NAIC Humana، ما حاشیه‌ها را از چند جهت تخمین می‌زنیم. ساده‌ترین برآورد، مشاهده «بازی خالص» را به معنای واقعی کلمه با استفاده از کل درآمدها و کل هزینه‌های Humana از پرونده‌های SEC می‌گیرد. ما از سود ناخالص گزارش شده 3. 19 میلیارد دلار و درآمد کل 64. 9 میلیارد دلار برای به دست آوردن حاشیه عملیاتی 4. 9 درصد استفاده می کنیم. با استفاده از کل سود ناخالص اعمال شده برای دارایی های Humana به ارزش 29. 1 میلیارد دلار، ما ROA را 11. 0% برآورد می کنیم. استفاده از گزارش NAIC برای برنامه های MA Humana نشان می دهد که سود ناخالص از MA 2. 09 میلیارد دلار و کل درآمد MA 49. 56 میلیارد دلار برای حاشیه عملیاتی 4. 2 درصد در سال 2019 است. با افزودن زمینه بیشتر، ROA کلی برای همه شرکت های سهامی عام گزارش شده است. 2. 55٪ در سال 2019. مفهوم این است که ROA Humana نسبت به بقیه S&P 500 بالا است. دلایل این تفاوت ها ممکن است شامل تغییر در قدرت بازار، شیوه های حسابداری یا سرمایه نامشهود باشد. این نشان می دهد که نه حاشیه و نه ROA به تنهایی ارزیابی کاملی از سودآوری ارائه نمی دهد.
مشاغل مرتبط
یک سوال که در بحث در مورد اینکه آیا MLR احتمالاً پرداخت اضافی را محدود می کند مطرح می شود، درجه ای است که شرکت های مادر طرح های MA می توانند با استفاده از مالکیت مشاغل مرتبط که مشمول مقررات MLR نیستند، سود را افزایش دهند. مفهوم این است که سود برای شرکت مادر ممکن است به عنوان هزینه در گزارش های MLR برای کسب و کار MA ظاهر شود. پنج شرکت بزرگ همگی دارای مشاغل مرتبط از جمله PBM ها، ارائه دهندگان پس از حاد، بیمارستان ها، و مراکز پزشک هستند. در هر مورد، قیمت‌های اعمال شده به طرح MA می‌تواند تأثیر با اهمیتی بر محل ظاهر شدن سود و هزینه داشته باشد. این باعث ایجاد پتانسیل برای انتقال درآمد به خارج از محدوده مقررات می شود.
پتانسیل چنین رفتاری با بررسی تجربه طرح‌های کایزر MA نشان داده شده است. ساختار کامل یکپارچه عمودی Kaiser نقش کسب‌وکارهای مرتبط را در حساب‌های برنامه‌ها و شرکت‌های مادر برجسته می‌کند. Kaiser Permanente شرکت مادر طرح‌های بهداشتی، خدمات پزشک و بیمارستان‌ها است. طبق گزارش سالانه 2019، قیصر در سال 2019 درآمدی معادل 84. 5 میلیارد دلار، درآمد خالص 7. 4 میلیارد دلار و درآمد عملیاتی 2. 7 میلیارد دلار در تمام رشته های تجاری داشته است. پرونده های NAIC برای MA در سال 2019 نشان دهنده درآمد 5. 39 میلیارد دلاری برای سال 2019 است که چندین طرح را در سراسر کشور تحت تأثیر قرار می دهد. هزینه ها 5. 42 میلیارد دلار گزارش شده است. بنابراین، سو د-24. 6 میلیون دلار برای حاشیه عملیات ی-0. 5٪ بود. برای تفسیر این نوع داده ها نیاز به کسب اطلاعات در مورد قیمت های انتقال داخلی بین طرح سلامت قیصر و نهادهای مرتبط متعلق به همان شرکت مادر است. فرم 990 سال 2019 که توسط Kaiser ارسال شده است، 15. 47 میلیارد دلار درآمد مدیکر و درآمد کل 62. 24 میلیارد دلار گزارش می دهد. فرم 990 هزینه های تقریباً 61 میلیارد دلاری را گزارش می دهد. از این مجموع، نزدیک به 39. 6 میلیارد دلار از طریق پرداخت های قراردادی به حساب می آمد. طرح سلامت بنیاد کایزر پنج پیمانکار مستقل را فهرست می‌کند: بیمارستان‌های بنیاد کایزر، گروه پزشکی پرماننته، گروه پزشکی دائمی کالیفرنیای جنوبی، گروه پزشکی دائمی هاوایی، و ایسترسیلز کالیفرنیای جنوبی. چهار قرارداد از پنج قرارداد مستقل متعلق به شرکت مادری است که مالک طرح سلامت بنیاد کایزر است. چهار شرکت متعلق به شرکت مادر کایزر 43. 34 میلیارد دلار یا 71 درصد از هزینه های طرح سلامت را تشکیل می دهند. بنابراین، بخش های قابل توجهی از سازمان Kaiser Permanente وجود دارد که درآمدهای آنها به عنوان هزینه در گزارش MLR ظاهر می شود. به عنوان مثال، بیمارستان های قیصر 20. 3 میلیارد دلار در برنامه سلامت بنیاد قیصر هزینه کردند. بیمارستان‌های بنیاد قیصر در سال 2019 از همه منابع 30. 4 میلیارد دلار درآمد و سود ناخالص 3. 73 میلیارد دلار داشتند. بنابراین، مبادلات قابل توجهی بین طرح‌های MA و بیمارستان‌های متعلق به شرکت مادر وجود دارد و بنابراین فرصت‌هایی برای درآمد خالص شرکت مادر وجود دارد تا به عنوان هزینه‌های مربوط به طرح‌های بهداشتی تلقی شود که الزامات MLR را برآورده می‌کند.
مشاهدات
اکثر ثبت نام کنندگان کارشناسی ارشد توسط طرح های MA ارائه می شوند که بیمه گران بزرگی هستند که بیمه را به بازارهای متعدد می فروشند و دارای چندین تجارت مرتبط و غیر مرتبط هستند. کسب و کارهای مرتبط می توانند از حدود 20 درصد هزینه ها تا 71 درصد را تشکیل دهند. مفهوم این امر این است که برای برنامه های بهداشتی که به اکثر ذینفعان MA خدمت می کنند، مشاغل مرتبط فرصتی برای روش های قیمت گذاری در چتر شرکت مادر ارائه می دهند که می تواند سود را از شرایط مقررات MLR محافظت کند. میزان مشارکت شرکت های مادر در چنین شیوه هایی هنوز ناشناخته است. پتانسیل مشارکت در چنین شیوه‌هایی، طرح‌های کوچک‌تر بدون کسب‌وکارهای مرتبط را در یک نقطه ضعف رقابتی قرار می‌دهد. آنچه واضح است این است که راهنمایی های CMS در مورد قیمت های انتقال و نظارت بر گزارش MLR کاملاً محدود است. این ممکن است در آینده تغییر کند زیرا مقررات پرداخت 2022 حاکم بر برنامه‌های MA خواستار تلاش‌های مجدد برای نظارت بر گزارش‌های مرتبط با مقررات MLR است.
موسسه بروکینگز از طریق حمایت از مجموعه متنوعی از بنیادها ، شرکت ها ، دولت ها ، افراد و همچنین یک موقوفه تأمین می شود. لیستی از اهدا کنندگان را می توان در گزارش های سالانه ما که به صورت آنلاین در اینجا منتشر می شود ، یافت. یافته ها ، تفسیرها و نتیجه گیری در این گزارش صرفاً از نویسنده (های) آن است و تحت تأثیر هیچ کمک مالی قرار نمی گیرد.
پانویسها و منابع:
[1] در عمل ، بیشتر مخارج پزشکی که به MLR حساب می شوند ، ادعای خدمات بالینی است. با این حال ، هزینه هایی برای بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی نیز شامل می شود ، مانند خدمات در نظر گرفته شده برای ارتقاء سلامتی یا جلوگیری از بستری در بیمارستان. هزینه ها و سود اداری در مورد دیدار با MLR حساب نمی شود.
[2] برای اهداف تجزیه و تحلیل ما ، ما برنامه هایی را که توسط بیمه گذاران زندگی و برنامه های HMO کالیفرنیا حمایت می شود ، حذف می کنیم ، که فرم تکمیلی را به NAIC ارائه نمی دهد که از طریق تجارت مالی مالی می کند.
[3] محصول دقیق داده MFA عملیات توسط مجموعه داده های LOB در پورتال پوشش سلامت است.
ابتکار عمل مشارکت بین برنامه مطالعات اقتصادی در بروکینگز و مرکز سیاست گذاری و اقتصاد USC Schaeffer است و هدف آن اطلاع رسانی به بحث مراقبت های بهداشتی ملی با تجزیه و تحلیل دقیق و مبتنی بر شواهد منجر به توصیه های عملی با استفاده از نقاط قوت مشترک USC وبروکینگ
